Jak uzyskać decyzję o prawie do leczenia, gdy nie mam ubezpieczenia?

Jeśli mieszkasz w Polsce, nie masz ubezpieczenia zdrowotnego i masz niskie dochody, możesz złożyć w ośrodku pomocy społecznej (OPS) albo w urzędzie gminy wniosek o decyzję wójta, burmistrza lub prezydenta miasta potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Przed jej wydaniem pracownik socjalny przeprowadza wywiad i sprawdza dochód oraz sytuację majątkową. Pozytywna decyzja daje prawo do leczenia w ramach NFZ przez 90 dni od dnia złożenia wniosku. Nie przysługuje każdemu nieubezpieczonemu – trzeba spełnić warunki ustawowe.

Czym jest ta decyzja?

Decyzja gminy to dokument potwierdzający prawo do świadczeń osoby, która nie jest ubezpieczona, ale spełnia warunki z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Świadczenia przysługują wtedy na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych.

To nie jest zgłoszenie do ubezpieczenia ani umowa z NFZ. Decyzja nie zastępuje też wyjaśniania błędnych danych w systemie. Jeśli masz ubezpieczenie, ale system go nie pokazuje, zobacz poradnik co zrobić, gdy eWUŚ nie potwierdza prawa do leczenia. Sam czerwony wynik w eWUŚ nie oznacza, że dostaniesz decyzję gminy.

Kto może ją uzyskać?

Decyzję może otrzymać osoba, która spełnia jednocześnie wszystkie warunki:

• mieszka w Polsce;
• ma obywatelstwo polskie albo jako cudzoziemiec ma w Polsce status uchodźcy, ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy w celu połączenia z rodziną, udzielone w związku z nadaniem statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej;
• nie jest ubezpieczona – nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, nie jest członkiem rodziny osoby ubezpieczonej i nie zawarła umowy o dobrowolne ubezpieczenie;
• spełnia kryterium dochodowe z ustawy o pomocy społecznej;
• pracownik socjalny nie stwierdził w wywiadzie środowiskowym dysproporcji między udokumentowanym dochodem a sytuacją majątkową.

Ostatni warunek odnosi się do sytuacji opisanej w ustawie o pomocy społecznej: dochód jest niski, ale majątek wskazuje, że możesz przezwyciężyć trudną sytuację, korzystając z własnych zasobów. Ustawa wymienia jako przykład znaczne zasoby finansowe, wartościowe przedmioty majątkowe i nieruchomości. Przy tej decyzji brak takiej dysproporcji jest warunkiem ustawowym: decyzję wydaje się dopiero wtedy, gdy wywiad środowiskowy potwierdzi, że jej nie ma. Jeśli pracownik socjalny stwierdzi dysproporcję, decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń się nie wydaje.

Jeśli przysługuje ci ubezpieczenie z innego tytułu, zacznij od niego. Przy małżonku lub innym członku rodziny pracującej osoby sprawdź zgłoszenie małżonka do ubezpieczenia. Jeśli wracasz z zagranicy i nie pracujesz, porównaj możliwości w poradniku NFZ po powrocie bez pracy.

Jakie jest kryterium dochodowe?

Od 1 stycznia 2025 r. kryterium dochodowe w pomocy społecznej wynosi miesięcznie:

Kwoty wynikają z rozporządzenia Rady Ministrów z 12 lipca 2024 r. o zweryfikowanych kryteriach dochodowych. Taki sam próg podaje Ministerstwo Zdrowia na stronie o tej decyzji.

Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, bez względu na ich źródło. Jeśli dochód został utracony, liczy się miesiąc, w którym składasz wniosek. Od przychodów odejmuje się między innymi podatek dochodowy, koszty uzyskania przychodu, składki na ubezpieczenia oraz alimenty płacone na rzecz innych osób.

Przykład: w trzyosobowej rodzinie dochód na osobę nie może przekroczyć 823 zł. Łączny miesięczny dochód tej rodziny nie może więc przekroczyć 2469 zł (3 × 823 zł). Dochód twojej rodziny ustala ośrodek w trakcie postępowania.

Gdzie złożyć wniosek?

Wniosek składasz w ośrodku pomocy społecznej albo w urzędzie miasta lub gminy:

• według miejsca zamieszkania;
• według miejsca pobytu, jeśli jesteś osobą bezdomną.

Decyzję wydaje wójt, burmistrz albo prezydent miasta. Może on upoważnić kierownika OPS, a tam, gdzie działa centrum usług społecznych – jego dyrektora, do prowadzenia tych spraw i wydawania decyzji w jego imieniu. Dlatego decyzję może podpisać kierownik ośrodka.

Wniosek można złożyć na piśmie albo ustnie do protokołu. Nie ma jednego obowiązującego wzoru. Niektóre gminy publikują własny wzór w Biuletynie Informacji Publicznej. Sprawa jest bezpłatna.

Sposób złożenia pisma sprawdź w swoim ośrodku. Na przykład MOPS w Szczecinku przyjmuje wniosek osobiście, pocztą oraz elektronicznie przez ePUAP lub skrzynkę do e-Doręczeń, z podpisem elektronicznym albo profilem zaufanym. Przy wysyłce pocztą ten ośrodek liczy datę doręczenia pisma.

Co przygotować?

Ministerstwo Zdrowia wymienia:

• dokumenty potwierdzające, że mieszkasz w Polsce;
• dokument potwierdzający obywatelstwo polskie, na przykład ważny dowód osobisty lub paszport;
• jeśli jesteś cudzoziemcem – decyzję o nadaniu statusu uchodźcy, o udzieleniu ochrony uzupełniającej albo decyzję wojewody o zezwoleniu na pobyt czasowy w celu połączenia z rodziną;
• numer PESEL;
• dokumenty o sytuacji finansowej twojej lub twojej rodziny, których wymaga ośrodek albo urząd.

Lista dokumentów finansowych zależy od ośrodka. MOPS w Szczecinku prosi na przykład o dokument tożsamości ze zdjęciem do wglądu, zaświadczenia lub oświadczenia o dochodach i decyzje o pobieranych świadczeniach. Wymienia też dokumenty o sytuacji zdrowotnej, zawodowej lub mieszkaniowej, takie jak orzeczenie o niepełnosprawności, decyzja urzędu pracy o statusie bezrobotnego czy udokumentowane wydatki na leki. O kolejnych dokumentach informuje pracownik socjalny po wywiadzie.

Jak przebiega sprawa?

1. Złożenie wniosku. Zachowaj potwierdzenie z datą złożenia – od tego dnia liczy się prawo do świadczeń.
2. Rodzinny wywiad środowiskowy. Pracownik socjalny ustala twoją sytuację osobistą, rodzinną, dochodową i majątkową. Według Ministerstwa Zdrowia wywiad powinien się odbyć najpóźniej w ciągu 14 dni roboczych od złożenia wniosku, a w pilnej sytuacji – w ciągu 2 dni roboczych. Gdy wywiadu nie da się przeprowadzić, pracownik socjalny prowadzi postępowanie wyjaśniające.
3. Decyzja. Według Ministerstwa Zdrowia powinieneś ją otrzymać najpóźniej w ciągu miesiąca od złożenia wniosku, a w sprawie szczególnie skomplikowanej – w ciągu 2 miesięcy. Decyzję pozytywną albo odmowną dostajesz na piśmie.

Wywiad i oświadczenie majątkowe są częścią postępowania. MOPS w Szczecinku uprzedza, że odmowa wywiadu lub złożenia oświadczenia majątkowego oznacza pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia albo odmowę.

Od kiedy i jak długo działa decyzja?

Prawo do świadczeń przysługuje przez 90 dni od dnia wskazanego w decyzji:

Dowodem prawa jest otrzymana decyzja – zabieraj ją do przychodni lub szpitala. Jeśli leczenie trwa dłużej, może zostać wydana kolejna decyzja – zapytaj w ośrodku, jak o nią wystąpić.

Prawo kończy się wcześniej, gdy w ciągu tych 90 dni zostaniesz objęty ubezpieczeniem zdrowotnym. Musisz niezwłocznie poinformować gminę lub ośrodek o objęciu ubezpieczeniem oraz o każdej zmianie sytuacji dochodowej lub majątkowej. W takich przypadkach gmina stwierdza wygaśnięcie decyzji.

Po wydaniu decyzji gmina ma 7 dni od dnia jej wydania na przekazanie kopii do NFZ. Wysyła ją do oddziału wojewódzkiego właściwego dla twojego miejsca zamieszkania. NFZ wpisuje wtedy uprawnienie do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych i eWUŚ pokazuje je na zielono. To obowiązek gminy, nie twój. Do czasu wpisu pokazuj w placówce samą decyzję.

Co, jeśli pomoc była potrzebna nagle?

W stanie nagłym możesz otrzymać świadczenie także bez decyzji. Wtedy wniosek o decyzję składa placówka, która udzieliła świadczenia, niezwłocznie po jego udzieleniu. Prawo do świadczeń liczy się wówczas od dnia udzielenia pomocy, również przez 90 dni.

Przygotuj się na kontakt z pracownikiem socjalnym. Wywiad i sprawdzenie dochodu są wymagane także w tym trybie. Gmina może ponadto wszcząć postępowanie z urzędu albo na wniosek NFZ.

Opisanych zasad nie stosuje się do medycznych czynności ratunkowych udzielanych poza szpitalem przez jednostki systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego.

Co zrobić po odmowie?

Od decyzji odmownej możesz się odwołać w ciągu 14 dni od jej otrzymania. Odwołanie kierujesz do samorządowego kolegium odwoławczego, ale składasz je w urzędzie gminy albo w ośrodku, który wydał decyzję. Sprawdź też pouczenie zamieszczone w decyzji.

W odwołaniu opisz, z czym się nie zgadzasz, na przykład z wyliczeniem dochodu. Dołącz dokumenty, których wcześniej nie było w sprawie.

Jakie inne wsparcie z OPS warto znać?

Decyzja potwierdza tylko prawo do leczenia w ramach NFZ. Pomoc pieniężną z ośrodka przyznaje się w odrębnych sprawach. Jeśli potrzebujesz pieniędzy na konkretny wydatek, sprawdź jak złożyć wniosek o zasiłek celowy w OPS.