Jak zgłosić błąd w dokumentacji medycznej i poprosić o korektę?

Błąd w dokumentacji medycznej zgłoś lekarzowi albo kierownikowi placówki, która ją prowadzi. Wskaż dokładnie wpis i oczekiwaną poprawkę. Nie trzeba akceptować oczywistej pomyłki, ale samo żądanie pacjenta nie powoduje usunięcia rozpoznania lub całej historii leczenia.

Najpierw ustal, na czym polega problem

Rozdziel trzy sytuacje: błędne dane identyfikacyjne, niezgodny z faktami opis zdarzenia oraz spór o ocenę medyczną. Literówka w nazwisku wymaga innego wyjaśnienia niż zakwestionowanie diagnozy.

Przeczytaj dokument w całości. Zapisz jego nazwę, datę wizyty, oddział oraz fragment budzący zastrzeżenia. Jeżeli dysponujesz tylko skrótem lub podglądem w systemie, poproś o dostęp do właściwej dokumentacji. Rzecznik Praw Pacjenta wskazuje możliwość zgłoszenia nieścisłości bezpośrednio lekarzowi lub kierownikowi.

Co przekazać placówce

Przygotuj krótkie pismo zawierające:

• dane pozwalające zidentyfikować ciebie i dokument;
• datę oraz miejsce wpisu;
• opis, co jest nieprawidłowe i jak powinno brzmieć;
• wyjaśnienie oraz istotne dowody, np. właściwy wynik badania;
• prośbę o odpowiedź i informację o sposobie korekty.

Zachowaj kopię oraz potwierdzenie przekazania. Ogranicz załączniki do dokumentów potrzebnych w sprawie i użyj kanału wskazanego przez placówkę.

Art. 16 RODO, objaśniony przez UODO, daje prawo żądania sprostowania nieprawidłowych danych osobowych oraz uzupełnienia niekompletnych danych, także przez dodatkowe oświadczenie. Nie oznacza to dowolnego zastąpienia oceny lekarza własną oceną.

Jak wygląda poprawienie wpisu

RPP potwierdza możliwość uzasadnionych korekt w dokumentacji papierowej i elektronicznej. Na papierze błędnego wpisu nie usuwa się bez śladu: skreśla się go i dodaje informację o przyczynie, dacie oraz osobie dokonującej adnotacji.

Poproś o dostęp do dokumentu po rozpatrzeniu zgłoszenia. Sprawdź, czy korekta obejmuje właściwą wizytę i dane. Nie poprawiaj samodzielnie otrzymanej kopii w sposób sugerujący zmianę dokonaną przez placówkę.

Gdy placówka odmawia

Poproś o wyjaśnienie stanowiska. Przy naruszeniu praw związanych z dokumentacją możesz zwrócić się do Rzecznika Praw Pacjenta; aktualny przewodnik RPP rozdziela właściwość instytucji. Kwestie ochrony danych i spór o prawidłowość leczenia mogą wymagać różnych ścieżek.

Jeśli błąd może wpłynąć na obecną terapię, poinformuj o nim lekarza prowadzącego niezależnie od korespondencji administracyjnej.